随着社会老龄化进程加快，高龄的痴呆患者发生缺血性脑卒中的情况也越来越多。然而目前，人们对这类患者进行溶栓治疗仍然有所顾忌。溶栓治疗究竟是否会导致痴呆患者的不良预后呢？为了解明这个问题，来自瑞典的团队开展了一项研究。
在急性缺血性脑卒中患者中，痴呆并不是溶栓的禁忌证。多数溶栓研究排除或未纳入80岁以上的高龄患者，各大指南对于这类人群的溶栓建议也有所不同。
根据美国AHA/ASA制定的相关指南，痴呆患者可能会从溶栓中获益，不过应当根据患者的情况做出个体化决定，并且将患者病前的功能水平考虑在内。欧洲药品管理局规定年龄在80岁以上的患者并非阿替普酶的适应证，但欧洲的指南推荐对患者进行选择。
鉴于现有的矛盾和医生对于溶栓后脑出血的恐惧，面对痴呆患者，医生可能会采取更为保守的方法。事实上，在一些研究中，痴呆的患者发生卒中后，不管用不用再灌注疗法，患者的卒中后死亡率和功能预后都不理想。另有研究显示，痴呆患者不太可能接受静脉溶栓治疗，尽管目前还没有关于症状性颅内出血发病率增加的报道。
目前关于痴呆患者接受静脉溶栓治疗的证据仍然缺乏，因此，来自瑞典的研究团队开展了一项研究，分析了大型国家队列中既往痴呆的缺血性脑卒中患者静脉溶栓的使用情况和预后，以确定痴呆状态是否与溶栓使用情况少或更差的预后相关。
研究回顾
该研究为瑞典痴呆和卒中登记的纵向队列研究。研究者共纳入了年至年间的名先前患有痴呆的急性缺血性脑卒中患者，与名未患痴呆的匹配患者进行比较。两组患者卒中发病年龄的中位数均为83岁。
由于瑞典国家卒中指南在年以前不推荐对80岁以上的患者使用静脉溶栓，除非特殊患者经过仔细考虑后方可使用，因此研究者对队列进行了年龄分层。研究者回顾了患者溶栓治疗的接受情况，以及3个月时的治疗结果，包括死亡、住院和改良Rankin评分（mRS），并通过有序logistic回归计算比值比（OR）和95%置信区间。
在痴呆组患者中，患者加入注册队列时，简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分中位数为21分，阿尔茨海默病痴呆和混合性痴呆是最常见的痴呆类型，其次则是血管性痴呆。
研究结果显示：
?共有94例（7.0%）痴呆患者和例（9.5%）无痴呆症患者接受了静脉溶栓治疗，痴呆患者接受溶栓的OR为0.68（95%CI，0.54-0.86），
?针对日常活动独立的患者进行重复分析，发现在溶栓率上，≤80岁的患者组差异持续存在（OR=0.58，95%CI，0.36-0.94）；
?在接受溶栓治疗的患者中，两组之间症状性颅内出血发生率（7.4%vs7.3%）和3个月时死亡（22.0%vs18.8%）没有显著差异；
?经过调整分析，3个月后痴呆患者的mRS评分和住院状态更差（P0.）；
?痴呆组中mRS评分为5～6的不良预后患者是对照组的2倍，分别为56.1%vs28.1%。
总体而言，研究发现，痴呆患者接受静脉溶栓的可能性较小，但当对日常活动独立的患者进行分析，发现这种差异仅存在于80岁以下的患者中。对照组患者和痴呆患者在住院时间和3个月死亡率上均无显著差异，但接受静脉溶栓的痴呆患者具有更严重的残疾和更高的养老院安置率。
研究启示
老年患者和痴呆患者发生卒中后预后更差，这可能导致医生不愿意给予他们治疗，而另一方面，过于积极地给予这类患者治疗也可能导致患者遭受严重的并发症。
在卒中前便有痴呆的患者，并发症也更多，并且有更多的日常活动依赖。本研究中，接受了静脉溶栓的痴呆患者日常活动独立程度比未接受溶栓的痴呆患者更高，可以看出，日常活动独立的程度可能是医生决定是否给予痴呆患者溶栓治疗的重要因素，这也符合现行指南的推荐。
一些研究发现，痴呆患者发生卒中的死亡率可随着静脉溶栓的使用而增加，这一现象或许可以通过这类患者基线状态较差来解释。但是，既往日常生活依赖的患者仍然有可能从静脉溶栓中得到获益。
总之，本研究显示，年轻的痴呆患者发生卒中后，给予静脉溶栓的比例较低，痴呆患者基线功能较差可能让患者在接受溶栓后功能结局较差。但给予特定的痴呆患者静脉溶栓治疗缺血性脑卒中是安全的，治疗并发症的发生率与无痴呆的患者相类似，日常活动独立可能是选择溶栓对象的重要因素。
医脉通编译自：ZupanicE,VonME,K?reholtI,etal.Thrombolysisinacuteischemicstrokeinpatientswithdementia:ASwedishregistrystudy.[J].Neurology,.
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