潍坊市乡镇卫生院法治管理基本规范（8—14）（年版）
目录
1组织管理
1.1法治管理体系的建立
1.2法治管理体系的运行
1.3执行科室
2执业资质
2.1机构资质
2.2人员资质
2.3执行科室
3病历处方
3.1病历管理
3.2处方管理
3.3执行科室
4传染病防治
4.1预防接种
4.2传染病疫情报告
4.3传染病疫情控制
4.4医疗废物处置
4.5消毒隔离
4.6病原微生物实验室安全管理
5放射诊疗、职业健康检查
5.1放射诊疗管理
5.2职业健康检查
6精神卫生
6.1资质
6.2组织管理
6.3执业管理
6.4执行科室
7医疗技术管理
7.1组织管理
7.2机构资质
7.3人员、设备
7.4执行科室
8临床用血
8.1组织管理
8.2临床用血管理
8.3血液贮存
8.4消毒及检测
8.5执行科室
9医疗广告
9.1管理要求
9.2执行科室
10母婴保健
10.1组织管理
10.2资质
10.3执业要求
10.4出生医学证明
10.5妇幼卫生信息
10.6婴儿（胎儿）遗体处置
10.7执行科室
11麻醉药品和第一类精神药品
12公共场所卫生管理
12.1集中空调通风系统卫生管理
12.2执行科室
13重点部门
13.1急诊室管理
13.2消毒供应室管理
13.3手术室管理
13.4血液透析中心管理
13.5健康查体中心管理
13.6医疗美容科管理
14医疗纠纷预防与处理
14.1培训教育
14.2管理运行
14.3风险防范
14.4病历资料管理
14.5医患沟通和投诉接待
14.6执行科室
8临床用血
8.1组织管理
8.1.1临床用血管理委员会
（1）主任委员由乡镇卫生院院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成；
（2）临床用血管理委员会要制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；要评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；要定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平等；
（3）医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。
8.2临床用血管理
8.2.1血液交接登记完整规范接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对、登记。交叉配血进行复核并记录完整。
8.2.2血样管理供血者和受血者血样应密闭或封口后于2-6℃条件下至少保留至输血后7天。
8.2.3输血反应管理医护人员填写《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。
8.2.4临床输血申请管理
（1）同一患者一天申请备血量少于毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发。同一患者一天申请备血量在毫升至毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发。同一患者一天申请备血量达到或超过毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准。（以上情形急救用血除外）；
（2）急诊科用血后要补办报批手续。
8.2.5禁止擅自采供血严禁擅自采供血，包括临床手术采供血、脐带血采供等。
8.3血液贮存血液和血液成分储存于专用的血液储存设备；不同品种、血型血液分别存放，并符合相应的温度要求；使用自动温度监测系统有超限声、光报警装置与20小时连续温度监测电子记录；使用自动温度监测系统，至少每日人工监测2次，2次间隔8小时以上；血液贮存设备有可视的温度显示和温度超限声装置；血液贮存设备的温度监控记录至少保存到血液发出后1年。
8.4消毒及检测储血冰箱每周进行消毒一次；储血冰箱每月进行一次空气培养。
8.5执行科室。输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、手术室。
9医疗广告
9.1管理要求
9.1.1发布医疗广告，应取得《医疗广告审查证明》，《医疗广告审查证明》有效期为一年。
9.1.2乡镇卫生院要按照《医疗广告审查证明》核准的广告成品样件内容与媒体类别发布医疗广告，不得篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告9.1.3乡镇卫生院发布的医疗广告，要标注医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号。
9.1.4医疗广告的表现形式不得含有下列内容:
（1）表示功效、安全性的断言或者保证;
（2）说明治愈率或者有效率;
（3）与其他药品、医疗器械的功效和安全性或者其他医疗机构比较;
（4）利用广告代言人作推荐、证明;
（5）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的;
（6）淫秽、迷信、荒诞的;
（7）使用解放军和武警部队名义的;
（8）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。
9.1.5医疗机构禁止利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告。
9.2执行科室。办公室、医务科。
10母婴保健
10.1组织管理
10.1.1乡镇卫生院禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别的人工终止妊娠管理、出生医学证明管理、婴儿（胎儿）遗体处置管理等方面规章制度健全；
10.1.2乡镇卫生院与相关从业人员签订禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别的人工终止妊娠承诺书。
10.1.3产前诊断、产前筛查技术的应用应当以医疗为目的，必须符合国家有关法律规定和伦理原则，由经资格认定的医务人员在经省市卫生行政部门许可的医疗保健机构中进行。医疗保健机构和医务人员不得实施任何非医疗目的的产前诊断技术。
10.2资质
10.2.1乡镇卫生院开展母婴保健技术服务必须取得合法有效的《母婴保健技术服务执业许可证》，并严格按照许可范围开展业务。
10.2.2母婴保健技术从业人员取得合法有效的《母婴保健技术考核合格证》，并按考核通过项目开展母婴保健技术服务。
10.2.3开展产前诊断或产前筛查技术服务的妇幼医疗保健机构，必须具备国家和省规定的基本条件，并经资质考核认定合格，取得省级卫生行政部门颁发的相应的《母婴保健技术服务执业许可证》，方可开展产前诊断或产前筛查技术服务。
10.2.4从事产前诊断的卫生专业技术人员应符合卫生部《从事产前诊断专业技术人员的基本条件》；经省级卫生健康主管部门考核合格，取得从事产前诊断的《母婴保健技术考核合格证书》或者《医师执业证书》中加注母婴保健技术（产前诊断类）考核合格。
10.3执业要求
10.3.1终止妊娠
（1）不得使用技术手段进行非医学需要的性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术；
（2）医院在为妊娠十四周以上的妇女施行终止妊娠手术前，应当查验、登记相关证明，符合法定生育条件的十四周以上的妊娠不得人工终止，特殊情况的除外；
（3）施行终止妊娠手术的乡镇卫生院应当于每季度第一个月十日前将上季度施行终止妊娠手术情况报所在地县级人民政府卫生健康行政部门；
（4）乡镇卫生院有关工作场所应当设置禁止违反本规定鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的醒目标志。
10.3.2产前诊断
（1）孕妇血清学筛查报告应当由具有资质的专业技术人员签发；开展产前诊断技术的医疗保健机构出具的产前诊断报告，应当由2名以上经资格认定的专业技术人员签发；
（2）在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书；
（3）未取得相应《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构不得开展产前诊断或产前筛查技术服务。未取得相应《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员，不得从事产前诊断或产前筛查技术服务，不得出具产前诊断证明书；
（4）开展产前诊断技术的医疗保健机构不得擅自进行胎儿的性别鉴定。对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗保健机构按照有关规定进行鉴定。
10.3.3新生儿疾病筛查
（1）新生儿疾病筛查遵循自愿和知情选择的原则。乡镇卫生院在实施新生儿疾病筛查前，应当将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人，并取得签字同意；
（2）从事新生儿疾病筛查的乡镇卫生院和人员，应当严格执行新生儿疾病筛查技术规范，保证筛查质量；
（3）乡镇卫生院发现新生儿患有遗传代谢病和听力障碍的，应当及时告知其监护人，并提出治疗和随诊建议；
（4）新生儿遗传代谢病筛查实验室应当接受卫生部临床检验中心的质量监测和检查。
10.4出生医学证明
10.4.1具有助产资质的基层医疗机构按照山东省住院分娩直报相关要求建立健全相关登记，完成住院分娩信息录入和《出生医学证明》首次签发登记表的填写。
10.5妇幼卫生信息
10.5.1乡镇卫生院各有关科室医务人员为孕产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡和出生缺陷的责任报告人。10.5.2开展孕产妇死亡、围产儿及5岁以下儿童死亡和出生缺陷监测工作，并建立《孕产妇死亡登记簿》、《儿童死亡登记簿》和《出生缺陷登记簿》。
10.5.3乡镇卫生院设专人负责妇幼卫生年报的统计、汇总、质控、上报工作。
10.6婴儿（胎儿）遗体处置
10.6.1乡镇卫生院应把胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理范围，与殡仪馆签订婴儿（胎儿）遗体处理协议。
10.6.2妇产科、儿科、手术室、太平间有婴儿（胎儿）遗体登记、交接、转运、存放、处理记录。
10.6.3乡镇卫生院应与家属签订遗体处置知情同意书或协议书。
10.6.4对传染性婴儿尸体收集、存放、运送全过程进行无害化处理。
10.7执行科室。医务科、妇科、产科、儿科、新生儿科、计划生育科、妇幼保健科、遗传科、超声科。
11麻醉药品和第一类精神药品管理
11.1组织管理
11.1.1乡镇卫生院需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生健康主管部门批准，取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》医院应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品；
11.1.2乡镇卫生院应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作；
11.1.3乡镇卫生院要把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患；
11.1.4乡镇卫生院应当建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担；
11.1.5乡镇卫生院麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作；
11.1.6乡镇卫生院应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定；
11.1.7乡镇卫生院应当定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。
11.2采购、储存
11.2.1乡镇卫生院应当根据本单位医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理库存。购买药品付款应当采取银行转帐方式；
11.2.2麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字；
11.2.3在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报乡镇卫生院负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理；
11.2.4储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符；
11.2.5乡镇卫生院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生健康部门提出申请，在卫生健康部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。
11.3调配和使用
11.3.1乡镇卫生院可以根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算；
11.3.2门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量；
11.3.3门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配；
11.3.4执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格；
11.3.5开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方；
11.3.6处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药；
11.3.7乡镇卫生院应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年；
11.3.8乡镇卫生院应当为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅限于院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；乡镇卫生院应当为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药；
11.3.9乡镇卫生院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本机构内临床使用。
11.4安全管理
11.4.1乡镇卫生院麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。医院麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施；
11.4.2麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录；
11.4.3对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回；
11.4.4乡镇卫生院应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度；
11.4.5患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量；
11.4.6乡镇卫生院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续；
11.4.7收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录；
11.4.8患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，乡镇卫生院应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回乡镇卫生院，由乡镇卫生院按照规定销毁处理；
11.4.9乡镇卫生院发现在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢或是发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的情况，应当立即向所在地卫生健康部门、公安机关、药品监督管理部门报告。
11.5处方管理
11.5.1门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》；
11.5.2除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于乡镇卫生院内使用；
11.5.3为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；
11.5.4为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；
11.5.5为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；
11.5.6对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于乡镇卫生院院内使用；
11.5.7乡镇卫生院应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
11.6执行科室。医务科、依法执业办公室、门诊办公室、各临床科室、药事科。
12公共场所卫生管理
12.1集中空调通风系统卫生管理
12.1.1乡镇卫生院要建立集中空调系统卫生管理档案，主要包括以下内容：一是集中空调系统竣工图；二是每年卫生学检测或评价报告书；三是经常性卫生检查及维护记录；四是清洗、消毒及其资料记录；五是要定期对集中空调系统进行检查、检测和维护。
12.1.2乡镇卫生院要定期对集中空调系统下列部位进行清洗：一是开放式冷却塔每年清洗不少于一次；二是空气净化过滤材料应当每六个月清洗或更换一次；三是空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘等每年清洗一次，若冷却塔、冷凝水检出嗜肺军团菌要及时进行清洗、消毒；四是病房集中空调出风口及过滤网每月至少清洗一次，病房内的回风口，尤其是手术室、产房、ICU等高危科室的空调回风口，要每天进行保洁，每周进行彻底清理等；每月至少清洗1次新风机组送风过滤网、风机盘管回风口过滤网及机房内清洁卫生；以上清洗、消毒要做好相应记录。
12.2执行科室。医务部、感染管理办公室、相关后勤科室。
13重点部门
13.1急诊室管理
13.1.1设置与运行
（1）急诊科应当具备与乡镇卫生院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障急诊工作及时有效开展；
（2）急诊科应当设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门；
（3）急诊科抢救室应当临近分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12平方米。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急外科处置的功能。
13.1.2人员配备
（1）急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年；
（2）急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。
13.1.3科室管理
（1）急诊科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程；
（2）急诊科应当根据急诊医疗工作制度与诊疗规范的要求，在规定时间内完成急救诊疗工作。急诊实行首诊负责制，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效；
（3）急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救；
（4）急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内；
（5）急诊科应当对抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到%，并合理摆放，有序管理；
（6）急诊科在实施重大抢救时，特别是在应对突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告乡镇卫生院相关部门，乡镇卫生院根据情况启动相应的处置程序。
13.2消毒供应室管理
13.2.1组织管理
（1）乡镇卫生院消毒供应室要建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量、监测、设备、器械（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案；
（2）乡镇卫生院消毒供应室要建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全；
（3）乡镇卫生院消毒供应室要建立与相关科室的联系制度，对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
13.2.2人员管理
（1）乡镇卫生院应根据消毒供应室的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员；
（2）工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：一是各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。二是相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程；三是职业安全防护原则和方法；四是乡镇卫生院感染预防与控制的相关知识。
13.2.3流程与布局
（1）建筑布局等要求，应当符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求。要严格划分去污区、灭菌区、清洁区等；
（2）乡镇卫生院消毒供应室将需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
13.2.4物品管理
（1）消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求；
（2）灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水；
（3）消毒剂要选择取得卫生健康部门颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。
13.2.5职业防护乡镇卫生院消毒供应室要根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。
13.3手术室管理
13.3.1组织管理乡镇卫生院手术室要建立健全管理制度，包括：
（1）手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错；
（2）手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确；
（3）加强手术患者体位安全管理制度，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。
（4）手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错；
（5）手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。
（6）制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件；
（7）制定手术分级管理制度，并以此安排手术及工作人员；
（8）建立乡镇卫生院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照乡镇卫生院感染控制原则设置工作流程，降低发生院感的风险。
（9）手术室质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。
13.3.2人员管理
（1）手术室应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理；
（2）乡镇卫生院手术室护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力；
（3）手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。
13.3.3流程与布局
（1）手术室要设在乡镇卫生院内便于接送手术患者的区域，宜临近临床手术科室、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。同时，乡镇卫生院要设立急诊手术患者绿色通道；
（2）手术室的医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理；
（3）洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB—》的标准。
13.3.4感染管理
（1）医院感染监测，确保空气质量、环境、医疗设备和手术器械的清洗消毒效果；
（2）手术室工作区域，要每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理；
（3）实施感染手术的手医院感染控制的要求进行清洁消毒处理；
（4）手术室医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
13.4血液透析中心管理
13.4.1组织管理
（1）乡镇卫生院开展血液透析室工作之前，需经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展；
（2）血液透析室负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。科室负责人要由具备相应的专业技术职务任职资格的执业医师担任，护士长或护理组长要由相应专业技术职务任职资格的注册护士担任，且必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程；
（3）血液透析室要建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作；要严格建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定接诊制度，实行患者实名制管理；要建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度；要建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知；要建立透析液和透析用水质量监测制度；要建立透析设备档案及定期设备维护制度等。
13.4.2感染管理
（1）血液透析室应当分为辅助区域和工作区域，开展透析器复用的，要设置复用间；
（2）血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定；
（3）每次透析结束后，要对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁；
（4）对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次；
（5）定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。
13.4.3透析用水管理
（1）血液透析室要定期要定期进行透析用水进行检测，并做好相关记录；
（2）血液透析室要定期对水处理系统进行冲洗消毒，并做好相应消毒记录，每次冲洗消毒后要测定管路中消毒液残留量；
（3）血液透析室使用的净水设施要符合国家涉水产品卫生要求，并持有卫生健康部门的批准文件。
13.4.4培训及职业防护
（1）血液透析室工作人员要制定培训计划，定期进行培训，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识；
（2）血液透析室工作人员要做好职业安全防护和健康管理工作，要有防护用品，定期进行健康检查；
（3）血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，要有相应的处理措施，以及报告制度。
13.5健康查体中心管理
13.5.1资质
（1）乡镇卫生院开展健康体检工作，要具备以下条件：
一是具有相对独立的健康体检场所及候检场所，建筑总面积不少于平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；
二是登记的诊疗科目至少包括内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科；
三是至少具有2名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师，每个临床检查科室至少具有1名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师；
四是至少具有10名注册护士；
五是具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员；
六是具有符合开展健康体检要求的仪器设备；
（2）符合以上条件的乡镇卫生院向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门申请开展健康体检，批准后方可开展健康查体工作。
13.5.2执业管理
（1）乡镇卫生院要制定本单位的《健康体检项目目录》，并按照《目录》开展健康体检，同时该《目录》要向登记机关备案；
（2）乡镇卫生院要采取有效措施保证受检者在健康体检中的医疗安全。
（3）乡镇卫生院要按照有关规定履行对受检者相应的告知义务；
（4）各健康体检项目结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名。乡镇卫生院要指定医师审核签署健康体检报告。负责签署健康体检报告的医师应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格，经设区的市级以上人民政府卫生健康行政部门培训并考核合格；
（5）健康体检报告要符合病历书写基本规范；
（6）乡镇卫生院要做好健康体检中的信息管理，确保信息的真实、准确和完整。不得擅自散布、泄露受检者的个人信息。
13.5.3外出体检管理
（1）乡镇卫生院可以在登记机关管辖区域范围内开展外出健康体检；
（2）乡镇卫生院外出健康体检前，要与邀请单位签订健康体检协议书，确定体检时间、地点、受检人数、体检的项目和流程、派出医务人员和设备的基本情况等；
（3）乡镇卫生院要于外出健康体检前至少20个工作日向登记机关进行备案；
（4）外出健康体检进行医学影像学检查和实验室检测必须保证检查质量并满足放射防护和生物安全的管理要求。
13.6医疗美容科管理
13.6.1资质
（1）乡镇卫生院依法取得《医疗机构执业许可证》，设医疗美容科；
（2）乡镇卫生院开展医疗美容项目要向登记机关备案；
（3）从事医疗美容项目的主诊医师要具备：
一是具有执业医师资格，经执业医师注册机