琴岛e保已理赔332万医保惠民十 [复制链接]

半岛全媒体记者肖玲玲

　　9月1日，记者从市医保局举办的“走进市办实事、见证民生项目”活动获悉，今年上半年，全市社会医疗保险参保人数达到.79万人，同比增加了23.万人；全市医保基金支出.5亿元，同比增长11.3%。共为50万名住院患者报销医疗费56.3亿元，人均报销10元；为58.1万名门诊慢特病患者报销2.3亿元，人均报销；为.3万名大病患者报销医疗费23.1亿元，人均报销5.万元，大病患者平均报销比例7%。“琴岛e保”截至8月25日，理赔金额共计万元。

　　市医保局今年承担了两项市办实事，即“实施商业健康补充保险”和“实施农村护理保险提升计划”。结合今年医保的重点工作，该局确定了年度“医保惠民十件实事”，目前这十件实事进展顺利，取得了积极成效。

一、推出“琴岛e保”，已理赔金额达万元

　　针对群众反应强烈的看病贵这一民生难题，会同市银保监局、财政局等部门，指导商业保险公司推出城市定制型商业医疗保险，推动形成“政府指导+商业保险市场化运营”医疗保障新模式，对个人负担较重的部分进行精准保障，让商业保险更惠民，让群众办理更便捷。

　　取得了良好社会效益、市场效益、发展效益，受到广大市民欢迎。“琴岛e保”5月9日正式上线，截至6月30日投保期结束，全市有万个家庭参保，参保人数超过万人。按照每年保障3万多名重大疾病患者测算，可为大病患者节省个人负担1.7亿元。截至8月25日，共理赔人次，理赔金额万元，人均赔付元，最高一例赔付33.万元，有效发挥了保重疾、防风险的作用。

二、实施农村长护险提升计划，让农村失能老人安享晚年

　　年以来，青岛聚焦老龄化发展速度快、基数大、程度高的情况，持续深化长期护理保险制度改革，打造了长护险全国样板。

　　今年，为全面落实中央推动制度公平、实现共同富裕重大决策部署，解决农村地区长护险可及性不高的问题，满足城乡居民对护理保险制度的迫切需求，青岛深化制度改革，创新筹资机制，统筹市场资源，出台了《青岛市长期护理保险办法》（青政发〔〕6号），将“实施农村护理保险提升计划”列为市办实事大力推进,为城乡7万多名重度失能人员建起了护理保障的坚实屏障。

　　新的长护险制度通过多元化筹资，统一了职工和居民护理保险待遇类型和服务形式，为参保居民增加了生活照料服务保障，提高了农村居民护理保险待遇水平，实现了城镇职工和城乡居民长护险制度的真正统一。

　　截至6月底，全市支付护理保险资金2.38亿元，较去年同期增长26%；全市享受待遇人数达到3.8万人，其中农村居民新增多人；全市新增定点护理机构85家，达到家，护理服务队伍扩大到2万人。形成了以居家为主、机构为辅的医养照护新格局，农村地区失能失智人员也能更多地享受到长护险待遇。

三、主动降低职工医保费率1个百分点，让企业轻装上阵健康发展

　　去年本市按照全省统一部署实施了降费政策，为市场主体减负39.1亿元。今年初，为全面落实“六稳”“六保”，进一步优化营商环境，该局主动作为、自我加压，克服基金刚性支出压力，经周密测算、通盘考虑，提出降费方案报经市政府同意，决定继续实施降费惠企政策，为各类市场主体减轻缴费负担。自今年5月起至年12月，下调单位职工医保缴费费率1个百分点，预计减轻各类单位缴费负担33亿元，约占职工医保基金年收入的18%，在经济下行压力较大的形势下，有力支持了市场主体健康稳定发展。

四、居民医保补助提高至人均元，“两病”患者可一次性带药3个月

　　在全市财力紧张的情况下，今年将居民医保财政补助标准提高了30元，由人均元提高到元，高于全国全省标准（元）25%，年补助总额达到3亿元。

　　居民医保待遇也相应进行了调整，高血压、糖尿病“两病”居民门诊报销比例提高至60%，同时加强了“两病”门诊保障管理服务，落实长处方制度，“两病”患者可一次性带药3个月，减轻了“两病”居民的门诊用药负担。增加了门诊慢特病病种，自月1日开始，将成人迟发性运动障碍等5个病种纳入我市门诊慢特病管理，保障了6种国家谈判药品在门诊能开药、能报销。

　　在崂山、城阳、西海岸新区开展社区门诊保障制度改革试点，整合原门诊统筹和门诊大病两种报销制度，实行门诊统筹签约与家庭医生、公共卫生服务“三约合一”，进一步提高门诊报销待遇。截至6月底，三区参加新门诊统筹试点人数12.5万人，结算8.5万人次，平均报销比例62.2%，比改革前提高个百分点。

五、增强医保托底保障功能，上半年为6.65万困难居民支付1.2亿元

　　落实“四不摘”要求，保持医疗保障帮扶政策稳定，继续对低保、特困、农村低收入人员等给予倾斜支付政策。会同扶贫部门建立防止返贫动态监测和扶贫机制，对农村低收入人口待遇保障情况进行监测，确保应保尽保。截至6月底，脱贫享受政策人口户、人全部按规定纳入医保参保范围，继续享受参保补贴和倾斜报销政策。

　　实施新的困难居民医疗救助制度。将原七类困难居民认定标准调整为四类，督导镇（街道）将医疗救助与其他社会救助“一门受理，协同办理”，确保了新旧制度平衡衔接。通过对特困人员、低保家庭成员、低收入医院定点就医等措施，设置目录外住院费用管控等方式，降低了困难居民的个人负担，提高了医疗救助资金的使用效能。上半年为6.65万困难居民支付1.2亿元，增强了医疗救助的托底保障功能。

六、确保药品、耗材集中带量采购落地，减轻群众用药负担

　　落实国家、省药械集中带量采购工作，减轻患者负担。确保国家四批药品和一批高值医用耗材（冠脉支架）、省际人工晶体、山东省首批药品和高值医用耗材、七市联盟三批医用耗材集中带量采购结果及时落地，种药品和余种高值医用耗材平均降价53%，预计每年节约费用7亿元。开展集采药品医保资金结余留用工作，向全市家公立医疗机构拨付两批国家集采药品结余留用资金7多万元，提高了医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购改革的积极性。

　　针医院拖欠医药生产（流通）企业货款、医药企业回款周期长问题，搭建药械集采结算监测平台，改革支付结算机制，实现医保基金与医药企业直接结算，压缩了药品流通环节，激活了企业资金流动性，保障了国家集中带量采购政策落地惠民。结算平台已覆盖全部62家二、医院和00家配送企业，涉及多种药品和医用耗材，年结算药械款超10亿元。

七、上半年，拨付疫苗接种费用.22万元、核酸检测费用.37万元

　　落实常态化疫情防控要求，将新冠疫苗接种费用纳入医保报销，做好新冠肺炎疫苗费用、核酸检测费用医保支付工作，确保医保资金发挥最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。同时，会同财政、卫健等部门做好疫苗使用支付情况监测，确保群众疫苗打得明白，医保资金付得清楚。上半年，按照国家、省部署，我市向省主管部门及时足额上解疫苗专项资金8.98亿元，向家医疗机构及时拨付疫苗接种费用.22万元,拨付核酸检测费用.37万元，累计保障疫苗接种.6万人次。

八、守好百姓“救命钱”，追回医保基金万元

　　针对一些医疗机构和参保人的欺诈骗保行为，我局坚决贯彻习近平总书记“勿使医保基金成为新的唐僧肉”的指示，认真落实医疗保障基金使用监督管理条例，开展了医保基金综合监管系列行动，坚决向欺诈骗保行为“亮剑”。上半年组织开展了自查自纠、集中宣传月、飞行检查、清零行动、区市交叉互检、重点领域专项稽核等多轮行动，综合运用多种监管手段，严厉打击欺诈骗保行为。共现场检查定点医药机构家，解除终止协议或暂停业务家，警示约谈家，向公安机关移交报案2起，已批捕人，追回医保基金万元，有力震慑了欺诈骗保行为。

九、优化异地就医服务，异地就医联网结算7.99万人次

　　在全面实现全市家医疗机构异地住院联网结算基础上，今年开展了门诊费用跨省联网结算试点。门诊慢特病费用联网结算机构达到家，普通门诊费用联网结算机构达到家，医院全覆盖。上半年异地就医联网结算7.99万人次，同比增长71%。为满足外地参保人员在青持医保卡就医购药，我市加快推进“一卡通行”全覆盖。截至6月底，全市已实现“一卡通行”的定点医药机构数量达到6家。推进高频服务事项省内及跨省通办，今年新增医保关系转移接续等8项“全省通办”“跨省通办”服务事项，目前共20项服务事项实现了“全省通办”“跨省通办”。

十、提高医保经办服务效能，改善群众服务体验

　　推进医保服务下沉，在规范提升29家镇（街）级医保工作站服务质量的基础上，创新推出“医保+银行”合作模式，医保基层服务点进一步延伸至家村级助农点，医保服务网络拓展至市、区（市）、街（镇）、居（村）四级。通过数字赋能，应用新技术建设“互联网+医保”智慧大厅，推出全程网办、掌办、秒批等医保服务，让群众少跑腿、不跑腿。在20医院开展精神病门诊慢特病“零材料办理”，为0多患者提供了“一站式”“零跑腿”的便捷服务。

　　下一步，市医保局将聚焦群众就医报销过程中的烦心事、操心事、揪心事，继续深化改革，办好惠民实事，努力解除人民群众疾病医疗后顾之忧。加快完善多层次医疗保障体系，落实好职工医保降费等惠企利民政策，指导实施好“琴岛e保”，做好疫苗接种费用和核酸检测费用的支付保障工作，完善职工医保门诊共济保障机制，节省医保基金，用好医保基金，减轻群众就医负担。