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基本医疗保险门诊待遇标准
--江门市医疗保障局--
我市基本医疗保险待遇包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇。大部分参保人知道参保后住院发生的医疗费用可以按规定报销，其实符合条件的门诊费用同样也是可以通过医保报销的。
我市上半年门诊待遇如何？
大家一起往下看吧！
1
普通门诊待遇
普通门诊待遇分为职工医保普通门诊和居民医保普通门诊待遇，年上半年待遇标准继续延续上一年待遇标准。
职工医保
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居民医保
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注意事项
01
参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更，下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。在未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。
02
职工医保参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上，可再选定一家非基层定点医疗机构。职工医保参保人当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。
03
居民医保参保人只可选定一家基层定点医疗机构。居民医保参保人当年累计未达到最高支付限额，不能跨年度使用。
2
门诊特定病种待遇
门诊特定病种待遇也同样分职工医保门诊特定病种待遇和居民医保门诊特定病种待遇。年上半年门诊特定病种待遇与上一年相比有一些调整，让参保人得到更好的待遇保障，具体调整地方如下：
调整情况
扩大我市门诊特定病种范围
根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔〕4号）规定，由我市原来的28种门诊特定病种扩大至58种，进一步保障参保人多发病、慢性病门诊待遇。
新增18种门诊特定病种：
●将耐多药肺结核、肺动脉高压纳入二类特定病种类别；
●将骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化纳入三类特定病种类别；
●将C型尼曼匹克病、克罗恩病、多发性硬化、强直性脊柱炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、脉络膜新生血管、慢性心功能不全、支气管哮喘、银屑病、溃疡性结肠炎、肢端肥大症、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗纳入四类特定病种类别。
提高城乡居民医保门特报销比例
将城乡居民医保门特一级及以下定点医疗机构基金支付比例由原来的60%提高至70%，其他定点医疗机构和非定点医疗机构基金支付比例保持不变。
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延续“长处方”医保门特*策
保持疫情期间职工医保“高血压Ⅱ期以上”和“糖尿病”累计基金支付限额不变。职工医保参保人“高血压Ⅱ期以上”和“糖尿病”上半年基金累计支付限额按原基金累计支付限额的三倍执行，即元/月（元×3倍）。其他病种的基金累计支付限额不变。
门诊特定病种待遇
职工医保门特待遇情况表
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居民医保门特待遇情况表
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注意事项
01
门诊特定病种“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用月度实际基金支付累计额，参保人享受门诊特定病种待遇，由医保基金按规定支付。当月累计最高支付限额不能结转下月度使用。职工医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月度支付限额增加元。居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月度支付限额增加60元。
02
居民医保参保人属于特困供养人员的，其特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过%，若超过%的按%计算）。
03
职工医保参保人“高血压Ⅱ期以上”和“糖尿病”按原累计基金支付限额的三倍执行，其他病种的累计基金支付限额不变。
04
“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）应在精神专科门诊定点医医院精神专科就诊，基金才予以支付；重性精神疾病在精神专科门诊定点医医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的，基金才予以支付。
05
禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费。职工医保参保人基金最高支付限额标准为每人每月度元，基金支付比例为80%。居民医保参保人基金最高支付限额标准为每人每月度元，基金支付比例为80%。
门诊待遇立足保障参保人基本门诊医疗需求，主要支付在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，有效减轻群众门诊医疗费用负担。
来源：江门市医疗保障局
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