嗅沟脑膜瘤是一种相对罕见且生长缓慢的肿瘤，其临床症状的进展往往较为隐匿，通常表现为人格改变和认知障碍。在肿瘤变得足够大之前这些表现并不明显，但其他因素，如头痛、视觉及嗅觉等感知觉改变即可出现，另外还有大约20%的患者表现为精神病性症状。
Leo博士等人将一例嗅沟脑膜瘤误诊为精神分裂症的病例报道在TheJournalofClinicalPsychiatry上，一起来学习下。
病例详情
患者为59岁的女性，因精神异常入院，家属汇报患者表现：思维混乱、行为怪异，莫名其妙地谈论「配置魔药」，能感知到家中有「某种生物体」，这些症状出现1个月前患者曾抱怨视力模糊。
既往史无特殊，但由于患者存在一系列显著的阴性症状，包括情感淡漠、行为孤僻、社会功能受损、个人生活料理能力下降、对社交活动缺乏兴趣，且有精神分裂症阳性家族史，根据DSM-5诊断标准故诊断为精神分裂症，接受了3年抗精神病药物治疗。每14天肌注氟奋乃静50mg，但症状一直持续存在。
患者查体示：体型消瘦，衣衫不整，表情平静。言语连贯，语速慢、语音单调。情感平淡，思维内容令人难以理解。注意力不集中，需要长时间思考如何回答问题。
患者否认妄想，但存在怪异的想法，如「配置魔药」。患者承认视错觉，但无任何感知形式的幻视。认知检查发现，存在时间及空间定向障碍，短期记忆受损，连续性工作能力下降，与视觉损害有关的结构性失用症。抽象概括能力可，判断假设能力差。
实验室检查结果无明显诊断价值；颅脑CT显示在蝶鞍前的蝶骨平面上可见一5cm的肿瘤，周围有大面积脑水肿。MRI证实为一巨大的、血管丰富的额叶嗅沟脑膜瘤。
患者至神经外科接受前额开颅术切除了肿瘤。术后患者精神病性症状消失，之前被误诊为精神分类症的症状在接下来的1年随访中未再出现，也未再服用抗精神病药物。
经验总结
回顾病史发现，患者发病早期的精神病性特征提示我们有必要对神经系统进行检查和评估，这些特征包括：
1.患者精神病性症状出现时，不在精神分裂症的易发年龄阶段；2.患者的症状不典型：如情感表达迟钝、淡漠，行为孤僻，社会功能下降以及患者特有的、持续存在的、额叶功能受损所致的临床表现；3.抗精神病药物治疗效果差。
因此，此类精神障碍的误诊可能会使患者得不到神经外科的诊治，因此对于有些患者需要高度警惕，这些患者的主要表现包括：
迟发性症状，非典型性症状，家族史中有以阴性症状为主要表现的精神异常者，存在局灶性神经系统体征及认知功能障碍，抗精神病药物治疗效果不佳。
这些特征性表现可能并不会全部出现，但即使某几项特征出现也提示我们需要对患者的诊断进行评估。
本病例提醒临床医生，当遇到精神病阳性家族史的患者，不要过早地做出精神病学的诊断，我们需要考虑到某些器质性疾病所导致的神经、精神异常，从而避免误诊。
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郑涵之
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