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关于开展年度两当县特殊疾病门诊就 [复制链接]

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各参保单位及职工:

根据《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理实施办法》(陇医保发〔〕号)文件精神,为做好年度参保职工特殊疾病待遇申报、认定工作,进一步规范全县城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用的管理服务,保障特殊疾病患者的基本医疗需求,现就有关事项公告如下:

一、申报认定范围及对象

凡参加两当县城镇职工基本医疗保险的参保人员,因特殊疾病需门诊治疗的,可按实施办法规定申请办理特殊疾病门诊。

二、特殊疾病门诊病种

1.恶性肿瘤放化疗;

2.恶性肿瘤膀胱灌注化疗;

3.乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗;

4.抗肿瘤药物及相关检查;

5.器官移植抗排异治疗;

6.慢性肾衰竭透析治疗;

7.慢性肾衰竭(非透析阶段);

8.糖尿病伴慢性并发症;

9.原发性高血压(有合并症者);

10.类风湿性关节炎(活动期);

11.慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化(失代偿期);

12.血友病;

13.再生障碍性贫血;

14.肝豆状核变性;

15.癫痫;

16.精神分裂症;

17.分裂情感性障碍

18.偏执性精神病

19.双相(情感)障碍

20.癫痫所致精神障碍

21.精神发育迟滞伴发精神障碍

22.脑血管意外(脑出血、脑梗塞)后遗症期;

23.强直性脊柱炎;

24.重症帕金森氏病;

25.冠心病介入治疗术后;

26.慢性心力衰竭(除外肺心病所致);

27.心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗;

28.慢性肺源性心脏病;

29.支气管哮喘;

30.重型系统性红斑狼疮;

三、申报所需材料

1.参保患者按原《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理暂行办法》(陇人社发〔〕号)相关规定已审批的特殊疾病门诊病种,支付待遇期未满的,不再申请增加第二个病种的,按本办法上传申请表(实施办法附件3)。

2.本办法实施之日起,参保人员按原相关规定已审批特殊疾病门诊病种的,病种支付待遇期满,须按实施办法要求重新上传申请资料。申请表(实施办法附件3,加盖单位和医保办公章)、申报资料按实施办法附件4需求上传。

3.在一个病种基础上新增第二个病种的,无论另一病种支付待遇时限是否到期,两个病种均须重新提供完整资料同时申办。

4.常驻异地的参保患者享受待遇时,由参保地医保经办医院,作为异地居住人员特殊疾病门诊费用结算点。

5.参保患者所申请认定的病种,待遇标准按实施办法新标准支付费用。

6.上传申请表和所需病历资料必须为图片或PDF格式。

四、申报认定程序

(一)申报流程。凡符合特殊疾病门诊病种的参保人员,需办理特殊疾病门诊治疗者,在陇南市医疗保障局网站下载《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》(附件3),按说明填写完整(患多种疾病的,应按所患主要病种填报,最多申报两种疾病),加盖选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章,并附本人社保卡复印件和病情证明资料,按操作流程上传申请、表格、病历资料,市、县区医疗保障经办机构按照操作流程网上认定。

(二)网上审批。特殊疾病门诊病种审批实行限时办结,市、县区医疗保障经办机构须在20个工作日完成。

(三)网上公示。经办科室对申报资料进行真实性审核,复审合格后,经市、县区医疗保障经办机构公示后(公示时间为5天),审批结果反馈至参保单位或参保人员,由业务科室依据申报人身份证号将审批信息录入医保系统;市、县区医疗保障经办机构打印《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批单》,通知参保单位或参保人员。

五、待遇享受

经认定公示入网的参保患者,根据自己意愿自主选择的一家县医疗保障经办机构认定的定点医药机构,作为特殊疾病门诊就医的就诊点;该医药机构要为参保患者建立门诊诊疗档案,并详细记录参保人员的诊疗情况,该医药机构根据参保患者审批的病种,合理确定诊疗计划,并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、规格、用量、用法等予以明确;严格执行实施办法规定的结算方式和支付限额。

六、注意事项

(一)参保患者应在规定时间内进行申报,申报时提供材料须真实可靠,不得采取提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定等手段骗取特殊疾病门诊待遇,一经发现,取消申报资格。

(二)因自身原因在规定时间内未参加此次申报认定的参保患者,将视为自愿放弃本次申报认定,不能享受全年特殊疾病待遇;可重新申报,自认定之日起享受待遇。

监制:王希东责编:王喜艳编辑:巨小霞

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