不要断言精神病患者不能自己做决定专 [复制链接]

部分医务人员，也包括一些精神科医生，会自然而然地将「精神病」和「无行为能力」划上等号；然而，这不一定是事实。即便是临床中非常典型的精神病患者，也有可能针对自己的生活做出明智而周全的决策。

本文作者在负责精神科会诊期间，曾被邀请评估一名精神分裂症患者的行为能力。该患者为老年女性，幻听持续加重，体重进行性下降，躯体情况复杂，很多医疗操作能否开展，都需要基于患者本人的行为能力。作者希望通过本病例，澄清「精神障碍患者无制定治疗决策的能力」的误解。

V女士，67岁，过去六年间生活在集体照护住宅（grouphome），此次因过去几个月内逐渐加重的体重下降及幻听被送至急诊。患者有偏执型精神分裂症病史，年轻时多次入院，但无显著的躯体疾病史。

患者呈消瘦及脱水貌，表情愉悦，称听到了「魔鬼」的声音：

「不吓人，」患者说，「跟我聊艺术和文学呢。」

过去6个月，V女士体重下降了60磅之多，近日因背痛而卧床不起。照护住宅方面称，患者近几个月来拒绝起床，偶尔服药及进食。然而总体而言，患者近年来的精神状况还算平稳，精神科治疗依从性较好，过去30年内未因病情波动而入院治疗。

尽管急诊科认为V女士此次需要精神科住院治疗，但作为会诊医师，我们首先要求对患者进行全面的躯体排查，包括影像学研究。CT显示，患者脊柱存在多个肿瘤转移灶，原发灶不明。患者遂被收入躯体疾病科室。

患者逐渐出现呼吸窘迫，病情不断恶化。然而，患者拒绝接受更多的检查，且拒绝签署心肺复苏及插管抢救的知情同意书。主管医生颇为头痛，反复邀请精神科医师评估患者的行为能力；先后来了好几拨会诊医师，均认为V女士有自己做决定的行为能力。

尽管患者不断表达自己的愿望，但主管医师仍然不停地开检查及请会诊。患者终于不高兴了。舒缓治疗的工作人员也认为，进一步检查对患者没什么好处：患者病情危重，预后很差，什么治疗都不会有太大帮助了。

然而此时，躯体疾病科室的医疗团队仍认为，因为患者罹患重性精神障碍，目前存在明显「不靠谱」的活跃幻听，她并没有行为能力去拒绝任何治疗及检查。

行为能力指一个人做出理性决定的能力，也包括理解、领会及处理所需信息的能力。精神科医生常常被邀请评估患者的行为能力，尤其是患者罹患精神障碍时。

一般而言，针对患者行为能力的评估包括以下四个标准，即：

能否针对治疗计划的选择与他人交流。

能否理解自己所处的躯体状况。

能否领会当前形势及其后果。

能否通过处理信息做出理性的决定。

尽管V女士的躯体及精神状况均在持续恶化，但她至少对自己的躯体状况有充分的自知力，了解自己的预后，希望接受舒缓治疗。她很清楚，多发转移意味着自己时日不多，而尸检没准能给个诊断。她说：

「早点儿发现还能治治，现在没办法了。临死之前不疼就行。」

名会诊精神科、老年科及老年心理科医生参与了Ganzini等开展的一项调研，他们对有关患者行为能力评估的常见误解进行了评分。其中有70%报告称，临床中很多请会诊的医生一看患者有精神病史，如精神分裂症，就会自动认为他们缺乏做治疗决定的行为能力。然而，Jeste等开展的meta分析显示，相比于健康对照，精神分裂症的存在并不一定意味着他们没有行为能力。

事实上，很多精神分裂症患者即便正处于急性期而入院治疗，也能自愿参与临床研究。这些患者之所以能自己做决定，更多地与其总体认知功能有关，而非某些具体症状的存在与否。著名的CATIE研究中，大部分受试者签署知情同意相关的能力长期保持稳定或较前改善；尽管也有25%的患者显著恶化，但仅有4%恶化至不满足研究入组标准。

精神分裂症诊断并不意味着患者一定不能针对自己的治疗做决定，即便患者的现实检验能力显著受损。从伦理角度出发，我们至少应该考虑到，慢性精神障碍患者可以理解治疗选项并做出选择，而不是包办代替，剥夺患者的选择权。

本例患者面对的是心肺复苏及插管与否的终极选择。面对精神障碍患者，很多医务人员可能会回避这种生死选择，原因有两个：1.担心这些患者敏感脆弱，怕闹出事来；2.断定患者本人没有能力做出如此重要的决策。然而，在一些常人看来都颇感纠结沉重的事情上，很多精神障碍患者比医生想象得豁达通透得多。

信源：SahilMunja.Don’tassumethatpsychiatricpatientslackcapacitytomakedecisionsaboutcare.CurrentPsychiatry.April;15(4):e4-e6

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