产后精神病的治疗与预防临床必备 [复制链接]

接上文：产后精神病（上）：高危因素、临床表现及风险评估

急性期治疗

产后精神病（PPP）往往急骤起病，对治疗构成了挑战。PPP的基本管理原则如表1：

表1产后精神病（PPP）的管理原则

入院

PPP属于精神科急症，家中往往难以管理，几乎所有患者均需要入院进行诊断性评估、保障安全及启动治疗。母婴纽带固然珍贵，但眼下婴儿的安全更为重要。

很多欧洲国家及澳洲有专门的母婴精神科病房（MBU），其他很多地方没有这样的条件，但在治疗期间至少应考虑到患者作为母亲的角色。婴儿应与父亲或其他家人共同生活，并在合适的情况下安排探视。如果母亲正在哺乳，或有出院后哺乳的打算，治疗团队也应考虑到这一需求，包括安排乳汁的储备。患者住院期间，工作人员应提供心理宣教，并向患者传递希望和支持。

生物学治疗

心境稳定剂及第二代抗精神病药常用于PPP的急性期治疗。选药应基于患者的具体症状、临床严重度、既往对药物的反应及副作用决定。一项纳入64名新发PPP患者的自然观察性研究中，序贯给予苯二氮?、抗精神病药及锂盐的短期治愈率接近99%，80%在产后9个月仍维持在治愈状态。

第二代抗精神病药，包括奥氮平及喹硫平等，对于PPP患者尤其有用，因为此类药物可同时覆盖PPP的多维度症状，包括失眠、心境相关症状及焦虑，但也可能导致体重增加、镇静（可损害母亲回应婴儿需求的能力）等副作用，需要向患者交代清楚并加以监测。应避免使用抗抑郁药，否则可能导致快速循环或混合状态。可抑制乳汁分泌的药物，如溴隐亭及卡麦角林，也应避免有意或无意中用于PPP患者，因为这些药物属于多巴胺激动剂，可能加重精神病性症状。

电休克是一种安全有效的PPP治疗手段，对于需要快速起效的高危患者可作为一线治疗，也是存在紧张症、激越、拒食水导致营养状况不佳、存在高自杀风险或难治性患者的主要治疗手段。

哺乳

与PPP患者及其家人讨论哺乳问题具有重要意义。患者个人的想法、哺乳对母子的好处、哺乳对母亲睡眠的潜在影响、治疗药物在哺乳期间的安全性，方方面面均需要考虑到。

值得注意的是，睡眠缺乏是PPP重要的可变高危因素。对于某些患者而言，哺乳带来的好处超过睡眠受干扰对病情造成的不利影响；但对于另一些患者而言，或许不值得冒这个险，白天哺乳、夜间人工喂养可能更佳。与患者沟通时，患者的配偶也应参与进来，因为后者可以承担一部分夜间喂养的工作，进而保证患者的睡眠。

出院

PPP患者出院是一件大事，务必深思熟虑。出院前需要与患者家人沟通，提供心理宣教，强调家人的参与对于母亲及孩子的重要意义。非常关键的一点是，必须确保患者在家中能够得到足够的支持，包括夜间，因为良好的睡眠对于病情的稳定至关重要。鼓励患者及其家人监测复发的早期征象，这些征象可能包括顽固的失眠、心境不稳、决策力受损（「糊涂」）、轻躁狂症状等。

患者应在门诊规律复诊，配偶及孩子也应伴诊，以提供旁系信息及方便医生评估亲子纽带的状况；如有必要，应联系儿童保护机构（CPS）。很多罹患精神障碍的母亲可以很好地照料孩子，但有些不可以；当察觉到患者存在对孩子的虐待、忽视或其他显著危险时，可能有必要通知CPS介入。

预防

管理PPP的一个重要组分是预防。有效的孕前

妊娠期及产后复发的风险；

躯体及精神健康良好的表现；

妊娠期药物治疗的潜在利弊；

疾病不治疗对胎儿、新生儿及整个家庭的潜在影响；

何种情况下应进行妊娠期药物维持治疗，或在产后启动药物治疗。

对于存在较高PPP风险的个体而言，药物治疗的风险需要与疾病不治疗的风险进行权衡。指南建议产前应做到：

密切监测PPP的早期征象，需要患者家人的积极参与；

持续与患者讨论药物治疗的风险和收益，单次讨论可能并不足以赶上病情的变化。即便女性不愿意在孕早期（妊娠期前3个月）使用药物，也应制定预案，确定何时需要重新启用药物。

与其他医务人员（如妇产科医生、助产士、儿科医生等）开展协作，共同参与妊娠期及产后的治疗。

针对高危因素做好应对计划（如睡眠剥夺、缺乏家庭支持、家庭暴力、物质滥用等）。

为预防产后复发，可考虑预防性地使用心境稳定剂和/或第二代抗精神病药，尤其是妊娠期未用药的双相障碍患者。数据显示，未用药的双相障碍患者中，有66%在产后复发，这一数字在预防性用药的患者中仅为23%。

锂盐

对于预防复发而言，证据最充分的药物是锂盐。早期数据显示，孕早期使用锂盐可升高Ebstein畸形的风险；但更新的系统综述及meta分析则显示，锂盐的致畸风险可能被高估了。对于妊娠期持续使用锂盐的患者，应考虑到妊娠相关的药代动力学变化，并密切监测血锂；有专家建议每个月监测一次血锂，频率随着孕周的增加而提高。分娩过程中应警惕有无脱水。

产后，肾小球滤过率（GFR）快速回归基线水平，血容量急剧下降；此时有必要使用妊娠前的剂量，并建议在产后24小时内查血锂。

拉莫三嗪

拉莫三嗪的妊娠安全性相对较好，且有证据显示，妊娠期维持使用拉莫三嗪可有效预防妊娠期及产后双相障碍复发。还有小规模观察性研究显示，拉莫三嗪预防产后严重发作的疗效与锂盐相当。近期有研究显示，拉莫三嗪并不升高后代先天性畸形的风险。

然而，妊娠期使用拉莫三嗪时也应警惕妊娠相关的药代动力学改变，包括清除率的升高，因此可能需要在妊娠期升高剂量，并在产后逐渐减量。然而，剂量的调整永远应参考临床症状，不应教条主义。

部分女性仅仅在产后时段出现精神病发作，产后立即使用锂盐或抗精神病药预防可能有益。哺乳期使用奥氮平和喹硫平可以接受，但锂盐的情况则较为复杂，使用锂盐期间不哺乳可能是上策。

文献索引：FriedmanSH,etal.Postpartumpsychosisrotectingmotherandinfant.CurrentPsychiatry.April;18(4):12-21

点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。