北京治白癜风专科医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/video_bjzkbdfyy/「本文来源：大连晚报」姓名：性别：年龄：身份证号：家庭住址（到门牌号）：联系单位名称：禁忌症疾病名称：申请人需提供的证明材料：1.既往所患疾病住院病志复印件、出院诊断书（6个月内有效）；2.化验结果（3个月内）；3.检查结果（3个月内）；4.其他证明材料注：所提供的证明材料必须医院出具，如为传染性疾病、精神类疾病等专科疾病，医院开具。申请人（或监护人）承诺：所提供的诊断证明均真实有效，如为伪造，愿承担相关法律责任。申请人（或监护人）签名：申请日期:年月日
